« terug naar vorige pagina Stoppen met roken U heeft bij uw huisarts aangegeven dat u wilt stoppen met roken. Onze praktijkondersteuners zijn hiervoor opgeleid en zullen u gaan begeleiden. Tijdens de intake wordt deze vragenlijst met u doorgenomen. Wilt u deze invullen en meenemen bij de eerste afspraak? Deze service wordt niet altijd vergoed. De kosten zijn € 90,00. Wilt u dit bij uw zorgverzekeraar navragen? Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ E-mailadres Wat rookt u doorgaans?*SigarettenPijpShagSigarenHoeveel rookt u gemiddeld per dag?*Hoeveel tijd na het opstaan start u met roken?*Direct na het opstaanNa 15 minutenNa 30 minutenNa 60 minutenNa meer dan 60 minutenHoeveel jaar rookt u al?*Wordt er in uw directe omgeving gerookt?*Nee, over het algemeen nietJa, door mijn partner en/of kinderenJa, door mijn oudersJa, door mijn collega'sWelk voordeel ziet u in roken?*Welk nadeel ervaart u aan uw rookgedrag?*Heeft u al eerder geprobeerd te stoppen met roken?*Nee, ik met nog nooit eerder gestopt met roken (ga verder met vraag 11)Ja, één keerJa, twee keerJa, drie of vier keerJa, vijf keer of meerWat was de belangrijkste reden dat u eerder gestopt bent met roken?*Heeft u een hulpmiddel gebruikt tijdens uw laatste stoppoging?*NeeAcupunctuurAllen CarrChampixKauwgomLaserPleistersSTIVORO - pak je kansSTIVORO telefonische coachingZybanStel dat u nu besluit te stoppen met roken, wat zou dat voor u betekenen? Welk voordeel ziet u als u niet meer zou roken?*Ziet u ook een nadeel als u niet meer zou roken?Hoe belangrijk is stoppen met roken voor u?*1 is helemaal niet belangrijk, 10 is extreem belangrijk. Cijfer:Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat -wanneer u zou besluiten te stoppen- u dat zal lukken?*1 is helemaal geen vertrouwen en 10 is extreem veel vertrouwen. Cijfer:Wat is op dit moment uw intentie om te stoppen met roken?*Ik wil direct stoppenIk wil binnen 1 maand stoppenIk wil binnen 6 maanden stoppenIk wil binnen 1 jaar stoppenIk wil ooit stoppen, maar niet binnen 1 jaarIk wil nooit stoppenWeet het nog nietWelke stap wilt u - op basis van uw intentie- gaan zetten om te stoppen met roken?